脑梗死

2024-07-07 0 170
脑梗死(cerebralinfarction),又称缺血性脑卒中,好发于中老年患者,是指各种脑血管病变引起脑部血液供应障碍,导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死,而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。

脑梗死是卒中最常见类型,约占70%~80%。该病危害性大,可引发一系列脑部症状,导致神经功能损伤,甚至威胁患者的生命。部分患者即便接受了系统治疗也常遗留后遗症,如偏瘫、吞咽功能障碍、语言功能障碍等,严重影响患者生活质量。

病因

目前国内外广泛使用脑梗死的TOAST分型将脑梗死按病因分成了五种类型,不同类型的脑梗死发病原因是不一样的。

1.大动脉粥样硬化型

约占全部脑梗死的10%~20%,是因为大动脉内形成了粥样硬化斑块,斑块脱落堵塞远端血管或不断增大,导致局部血管狭窄、甚至闭塞,脑组织因为缺血发生坏死。高龄、高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟等是其重要的危险因素。

2.心源性栓塞型

约占全部脑梗死的20%,是由于心源性栓子脱落后随血流进入脑动脉,阻塞血管,导致脑梗死,常由心房颤动、感染性心内膜炎、心脏瓣膜病等疾病引起。

3.小动脉闭塞型

约占全部脑梗死的20%~30%,目前认为小动脉硬化和淀粉样血管病是其主要病因,而高龄、高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、吸烟和家族史是本病发病的主要危险因素。

4.其他病因型

指除以上3种明确病因的分型外,其他少见的病因,如各种原因血管炎、血管畸形、夹层动脉瘤、肌纤维营养不良等所致的脑梗死。

5.不明原因型

包括两种或多种病因、辅助检查也未找到病因和辅助检查不充分等情况。

症状

脑梗死的临床表现因受损部位、病灶数目、面积大小及有无出血、侧支循环形成情况、血管代偿能力、个体差异等诸多影响因素而有所不同。常见临床表现包括:

1.感觉障碍:突发偏侧颜面、单侧肢体或偏侧肢体麻木等;

2.运动障碍:嘴歪、面部不对称;单侧或偏侧肢体无力或丧失运动能力;

3.平衡障碍:突发头晕、行走不稳等;

4.突发视力改变:眼睛单侧失明;出现不同视野范围的缺损;眼球活动障碍,比如双眼向一侧斜视,不能向另一侧活动或者活动不充分;

5.言语不流利,表达困难或理解困难;

6.吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑;

7.抽搐发作:可以是一侧肢体抽搐,也可以全身抽动发作;

8.意识障碍:呼之不应,或是呼唤能醒,但很快又入睡。

就医

出现脑梗死该挂哪个科室?

卒中中心、急诊科、神经内科、神经外科。

目前各大医院相继成立了不同级别的卒中中心,专门为卒中超急性期患者建立了绿色通道。发病24小时内,一定联系“120”就近卒中中心就诊,以免贻误治疗时机。如已发病24小时后可根据情况选择急诊科、神经内科或神经外科等就诊。

脑梗死患者要做哪些检查?
1
脑CT平扫

可早期准确鉴别脑出血和脑梗塞,排除占位性病变,如脑肿瘤等。但对48小时内脑梗塞欠敏感。

2
多模式CT

可区别可逆性和不可逆性缺血,帮助识别缺血半暗带(脑梗死早期病变中心部位周围的组织),是梗塞极早期溶栓治疗的推荐检查。

3
MRI

可清晰显示早期缺血性梗死,在识别急性小梗死灶和后颅窝梗死方面明显优于平扫脑CT。

多模式MRI有助于急性期脑梗死的发病机制和病因分析。但不适合有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐惧症等患者。

4
血管病变检查

常用检查方法包括颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。

5
其他检查

血糖化验,全血细胞计数、凝血功能(PTINR和APTT),肝肾功能、电解质、血脂,肌钙蛋白、心肌酶谱等心肌缺血标志物。部分患者还可能需要做毒理学筛查、血液酒精水平、妊娠试验、动脉血气分析、腰穿、脑电图等。

如何鉴别脑梗死和脑出血?
1
发病年龄

脑梗死患者多发于60岁以上的人群,而脑出血多出现在60岁以下的人群。

2
起病状态

脑梗死患者多在安静或者睡眠状态下发病,而脑出血多是在活动中或者情绪激动时起病。

3
起病速度

脑梗死起病慢,症状多在10多小时或者1~2天达到高峰,而脑出血患者起病迅速,症状在发病10分钟至数小时可达到高峰。

4
全脑症状

脑出血患者会出现头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅压升高的症状,而脑梗死患者则没有此类症状或者出现轻微症状。

5
意识障碍

脑出血患者会出昏迷等比较严重的症状,而脑梗死的患者则比较少见,或者没有意识障碍。

6
头颅CT和MRI-SWI

是早期鉴别脑出血和脑梗死的可靠影像学检查。

治疗

1.一般处理

主要包括呼吸与吸氧、心脏监测与心脏病变处理、体温控制、血压控制、血糖控制以及营养支持。

2.静脉溶拴

可使血管再通,恢复患者的脑血流。

指南推荐在超急性期3~4.5小时内无条件溶栓,4.5~6小时根据影像学多模式有条件溶栓,目前使用的主要溶栓药是组织型纤溶酶原激活剂(tPA)。

3.急性血管内介入治疗

包括机械取栓和血管内支架植入。

适应于发病16小时或24小时内,颅底近端大血管栓塞或血栓形成的患者。

术前需经过多模式影像学及血管检查。

4.抗血小板治疗

防止血小板聚集引起凝血。未行溶栓的急性脑梗死患者应在48小时之内尽早服用,且早期常需强化治疗。

常用的抗血小板聚集剂包括阿司匹林和氯吡格雷。长期二级预防时选择单药治疗。

5.调脂治疗

抗粥样动脉硬化、稳定斑块。使用越早越好,急性期常需强化治疗,二级预防时需定期监测LDL并尽快达标。

常用药物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普罗布考等。

6.脑保护治疗

可降低脑代谢,减轻缺血性脑损伤,常用脑保护剂包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂、电压门控性钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂、镁离子和他江类药物等。

7.降纤治疗

降低血液粘稠度,抑制血栓形成。

可选药物有巴曲酶、降纤酶和安克洛酶等,使用中应注意出血并发症。

预防

如何预防脑梗死的发生?

可通过改变不健康的生活方式,积极控制各种可控危险因素,达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。主要预防措施包括:

 

1
戒烟

 

吸烟者应戒烟,可用尼古丁替代品及口服戒烟药。

 

2
戒酒

 

饮酒者应戒酒。短期内不能完全戒除者,成人饮酒的酒精含量不应超过15g/d。

 

3
食物多样化

 

每日饮食种类应多样化,以保证营养均衡。在此基础上,要控制食盐、脂肪的食入量,食盐摄入量≤5g/d,每日总脂肪摄人量应<总热量的30%。

 

4
适当锻炼

 

在身体条件允许的情况下,每周至少有5天,每天30~45分钟的体力活动,比如快走慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等,具体运动项目和强度可根据自己身体情况来选择。

 

5
积极治疗原发病

 

有高血压、高血脂、高血糖等疾病时,要在医生指导下坚持吃药,并注意定期监测和体检。

 

如何预防脑梗死的复发?

 

除了改变不健康的生活方式,积极控制各种可干预的危险因素之外,还可以通过以下方法来预防脑梗死的复发:

 

1
抗血小板聚集治疗

 

非心源性卒中推荐抗血小板治疗。可在医生指导下单独使用阿司匹林或氯吡格雷,或小剂量阿司匹林和缓释的双嘧达莫治疗。

 

2
抗凝治疗

 

对已明确诊断心源性脑栓塞或脑梗死伴心房颤动的患者,可在医生指导下使用华法林抗凝治疗。

 

3
干预短暂性脑缺血(TIA)发作

 

反复TIA发作患者发生卒中风险极大,应积极寻找并治疗TIA的病因。

日常

 

脑梗死患者如何进行康复治疗?

康复治疗的目标是减轻脑梗死引起的功能缺损,恢复患者的日常自理能力、提高生活质量。

发病一天内不要进行大量运动,等病情稳定后,要尽早开始运动康复训练,比如坐、站、走等活动;卧床需要预防压疮,保持皮肤卫生,使用特定的座椅、轮椅,直到恢复行走能力,同时还要重视语言、吞咽、心理等方面的康复。

何时做康复治疗比较好?

卒中后应尽早进行康复治疗。

一般早期建议床上康复,病情稳定后可下地康复。

1个月后进入恢复期,家属遵照主治医生为患者制定的个性化康复锻炼方案,在居家生活中监督患者每天循序渐进进行康复锻炼,并且从旁指导患者。

脑梗死患者需要做心理咨询吗?

需要。

脑卒中后遗症患者在回归家庭之后,远离医护人员等专业群体的指导,在很多健康问题上显得无所适从,很容易出现社会无用感、社交自卑感等一系列对自我的否定,进而出现不同程度的负性情绪,若不及时对患者及家属进行心理上的支持和疏导,会影响患者的正常康复,甚至会加重病情。

恢复期的病人在饮食上要注意什么?

恢复期患者的饮食应以高蛋白、低脂肪食物为主,可适当多吃瘦肉、鱼类及豆制品等高蛋白食物,以及水果、蔬菜等富含维生素和纤维素的食物,少吃富含脂肪和胆固醇的食物。

烹饪食物时不要用动物油,要用植物油,如豆油、花生油、玉米油等,用量每人25g/d,每月在750g以内为宜。另外,最好采用蒸、炖、熬、清炒、氽、熘、温拌等烹调方法,不适宜煎、炸、爆炒、油淋、烤等方法。

要限制精制糖和含糖类的甜食,比如点心、糖果和饮料等。如果摄入过多,体内的糖会转化成脂肪,并在体内蓄积,增加体质量、血糖、血脂及血液黏滞度,对脑血栓的恢复极为不利。

还要控制盐的摄入量,每天食盐纳入量<3g,可在烹调后再加入盐拌匀即可。

脑梗死患者出现吞咽障碍怎么办?

吞咽困难呛咳的脑梗死患者可留置胃管行鼻饲饮食。经胃管注入食物前,首先要确定胃管在胃内,然后将床头抬高30°~40°,注入食物的速度要慢,以免发生反流引起误吸。

需要注意的是,要帮患者做口腔护理,最好保持2次/天的频率。还要记得定期给更换胃管,硅胶管每42天更换1次,普通胃管每30天更换1次。

脑梗死患者出现语言障碍怎么办?

对于患者语言障碍的问题,目前尚没有特效药,但康复的训练能促进患者语言功能恢复的速度和程度。家属可以多帮助患者做下面两种训练:

1
发音训练

对于完全失语的病人,我们可先指导病人跟读汉语拼音,如发“啊”、“噢”等音,或用咳嗽等诱导发音。

其次,鼓励病人说单字,从日常用语,如“你”、“好”及数数开始,逐渐到说简单句子,如“早上好”等,反复训练,每天数次,也可嘱病人看卡片读音。

2
交谈训练

把病人当朋友看待,与其谈心,可先提问简单问题,患者只需回答“是”或“否”,或用点头和摇头来表示。鼓励病人跟探视者交谈,并允许使用笔写字、打手势等各种交流方式,以激发交际欲望,促进语言的表达和理解能力。

脑梗死患者出现便秘该怎么办?
1
饮食方面

增加水和膳食纤维的摄入,来改善便秘。对于食欲较差的患者,选用纤维成分高的食物,如新鲜的蔬菜、水果以及粗粮等,可以加快肠蠕动,促进粪便排泄;

对于咀嚼能力比较差的老年性患者,应鼓励其多吃一些产气以及质软的食物,从而刺激肠蠕动,促使排便;

对于较少进食量的患者,鼓励其多吃玉米、番薯、蜂蜜等能够润肠通便的食物,促使粪便软化利于排便。

2
运动护理

处于恢复期的患者可采用直腿抬高法、双腿蹬车法、桥式运动法、伸臂缩肛法以及八段锦运动法等训练方法。

运动时应从最简单运动形式开始,逐渐增加运动时间和强度,通过运动对腹部施加压力,促进肠蠕动,训练盆底肌群,缓解便秘。

3
排便习惯的锻炼

为患者创造良好的排便环境,鼓励患者有便意时立即排便,不要忍便,指导患者养成定时排便的习惯。

4
灌肠治疗

这是目前解决便秘症状最常用的治疗方法,比开塞露直接肛注法见效更快。

5
药物治疗

根据病情合理利用缓泻药物,比如乳果糖,有助于患者减轻症状。

预后

1.动脉粥样硬化性脑梗死

患者在发病30天内的病死率约为5%~15%,致残率达50%以上。存活者中40%以上复发,且复发次数越多病死率和致残率越高。

2.心源性脑栓塞

预后最差,致残率也高。这主要与来源于心房和心室腔的血栓较大有关。

急性期病死率为5%~15%,多死于严重脑水肿、脑疝、肺部感染和心力衰竭。如栓子来源不能消除,10%~20%的脑栓塞患者可能在病后1~2周内再发,再发病死率更高。

3.小动脉闭塞型脑梗死

与前面两种类型脑梗死相比,本病的预后较好,死亡率和致残率较低。

发病后1年内,约70%~80%患者临床完全恢复或基本恢复正常,而其他类型脑梗死仅50恢复良好。发病30天的病死率<4%,其他类型脑梗死约为5%~15%。

参考资料:

[1] 贾建平,陈生弟主编.神经病学(第8版).北京:人民卫生出版社,2018.

[2] 刘平姝.家庭康复护理在脑卒中后遗症患者中的应用效果[J].中国实用医药,2021,16(20):3.

[3] 许燕青,刘传永,肖芳,等.脑卒中患者便秘的原因分析及护理进展[J].实用临床护理学电子杂志,2018,3(26):50-51.

[4] 王雪,洪利.延续心理护理对脑卒中后遗症患者负性情绪的影响[J].实用医学杂志,2016,v.32(08):1352-1355.

[5] 王班,关天嘉,尤莉莉,等.我国缺血性脑卒中残疾情况及其影响因素分析[J].中国全科医学,2016,19(2):4.

[6] 薛景.脑梗死患者的饮食护理[J].现代中西医结合杂志,2011,20(31):2.

[7] 林华.脑梗塞致语言障碍的康复护理[J]. 海南医学, 2004,15(11):1.

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