脑出血

2024-07-07 0 937
脑出血是指非外伤性脑实质内出血,也称自发性脑出血。本病最常见于高血压合并脑部的细小动脉硬化,血液在动脉破口处流出而发生脑出血。

脑出血的发病率为每年60~80人/10万,在我国约占全部脑卒中的20%~30%。虽然脑出血发病率低于脑梗死,但其致死率却高于后者,急性期病死率为30%~40%,是急性脑血管病中死亡率最高的疾病。脑出血常发生于50~70岁年龄阶段,男性略多,冬、春季节天气变化时易发,通常在活动和情绪激动时发病。

病因

 

1

最常见病因

 

高血压合并细小动脉硬化。

2

其他病因

 

动-静脉血管畸形、脑淀粉样血管病变、血液病(例如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等)、药物因素如抗凝或溶栓治疗等。

3

诱发因素

高血压、糖尿病、高脂血症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、心血管疾病(诸如心律失常)、吸烟饮酒、滥用药物、超重或肥胖、久坐不动。

症状

脑出血症状的轻重主要取决于出血量和出血部位、出血速度、血肿大小以及患者身体状况有关。

 

1

一般症状

多数患者没有什么明显的前驱症状,少数人发病前有头晕、头痛、鼻出血和眼结膜出血等先兆症状,一般量血压较高。

症状通常在发病后数分钟至数小时内达到高峰,少数可在安静状态下发病,表现为血压明显升高,并出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、视物不清、握拳、牙关紧闭、意识不清、抽搐、或面色苍白、大小便失禁等。

2

不同出血部位的特殊症状

(1)基底节区出血

①壳核出血:可引起一侧偏瘫,双眼向一侧注视,脑出血病灶对侧半身感觉障碍。出血量小可仅有轻微的运动障碍或感觉障碍。

②丘脑出血:可引起脑出血病灶对侧半身感觉障碍,对侧肢体无力,少数患者可出现不同程度的失语,甚至精神障碍、认知言语障碍、人格改变等。

③尾状核头出血:常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状等。

(2)脑叶出血

①额叶出血:偏瘫、说话笨拙、二便失禁,并可见摸索和强握症状。

②顶叶出血:偏瘫症状轻、偏身麻木等感觉障碍、视野缺损等。

③颞叶出血:感觉性失语、癫痫、精神症状等。

④枕叶出血:视野缺损、视物变形、一过性眼前发黑等,一般不会有肢体瘫痪。

(3)脑干出血

①脑桥出血:突然头痛、呕吐、眩晕、视物重影、偏瘫、四肢瘫痪等,严重者可很快出现昏迷,双侧瞳孔针尖大小、四肢瘫痪、呼吸困难等症状。

②中脑出血:常有头痛、呕吐和意识障碍,轻症表现为一侧或双侧瞳孔扩大、走路不稳、言语不清、吞咽困难等;重症表现为深昏迷,四肢弛缓性瘫痪,可迅速死亡。

③延髓出血:突然意识障碍,影响生命体征,如呼吸节律不规则、血压下降,严重者死亡。轻症患者出现头晕、呕吐、眼球震颤、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难等。

(4)小脑出血:头痛、呕吐,眩晕和共济失调明显,起病突然,可伴有枕部疼痛。出血量较少者,主要表现为小脑受损症状,如患侧共济失调、眼震和小脑语言等,多无瘫痪;出血量较多者,病情迅速进展,出现昏迷、双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等。暴发型则常突然昏迷,短时间内有生命危险。

(5)脑室出血:出血量少时,表现为突然头痛、呕吐、一般意识清楚。严重者意识障碍如深昏迷、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪、去脑强直发作、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等。

3

并发症

(1)呼吸系统:呼吸道感染如发热、咳嗽、咳痰等;神经源性肺水肿。

(2)消化系统:消化道出血(如呕血、黑便)、应激性溃疡等。

(3)心血管系统:心率、心律不规则,血压升高。

(4)神经系统:癫痫,表现为全身抽搐、双眼上翻、牙关紧闭、口吐白沫、尿便失禁等;血管性痴呆,表现为记忆力、注意力、执行能力和语言功能受损等。

(5)内分泌系统:高渗性昏迷,早期患者表现为情感淡漠、反应迟钝,渐进嗜睡,最后进入昏迷状态,尿酮体可阳性;抗利尿激素分泌失调综合征。

(6)泌尿系统:急性肾功能衰竭,表现为少尿、无尿、水肿等;尿失禁。

(7)电解质紊乱:高钠血症、低钾血症、高钾血症。

(8)长期卧床和瘫痪:深静脉血栓、压疮。

就医

什么时候应当就医?

1.如果出现以下情况应及时就医:

(1)眩晕伴呕吐,既往少见的严重头痛、呕吐。

(2)单侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木,突然出现行走困难。

(3)单侧面部麻木或口角歪斜。

(4)说话不清或无法理解别人讲话。

(5)单眼或双眼视力丧失或模糊,双眼向一侧凝视。

(6)意识障碍或抽搐。

(7)吞咽困难。

(8)人格改变、情绪障碍。

2.如出现意识模糊、嗜睡或昏迷、大小便失禁等应立即就医。

怎样诊断脑出血?

通过询问症状、病史及体格检查,量表评估(可采用多个量表评估病情严重程度、判断患者预后及指导选择治疗措施),结合实验室检查以及头颅CT、头部磁共振成像等影像学检查,神经内科医生通常可以排除其它疾病,作出临床诊断。

脑出血通常需要做哪些检查?

1

体格检查

对患者生命体征进行评估,在完成气道、呼吸和循环功能评估后,进行一般体格检查和神经系统体检。

2

量表评估

评估病情严重程度、判断患者预后及指导选择治疗措施。常用的量表有:格拉斯哥昏迷量表(GCS)、美国国立卫生研究院卒中(NIHSS)量表、脑出血评分量表。

3

实验室检查

常规检查如血常规、血液生化、凝血功能、心电图、血气分析检查等。

4

影像学检查

(1)头颅CT:根据情况,可选用不同类型的CT扫描。

①CT平扫:作为首选,可迅速准确地显示脑出血的部位、大小、出血量、脑水肿情况。

②增强CT:可发现造影剂外溢到血肿内。

③灌注CT:能反映脑出血后脑组织的血流动力学变化,了解血肿周边血流灌注情况。

(2)磁共振成像(MRI):头颅MRI有助于提供脑出血更多的信息,更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等。但一般不作为急诊检查手段。

(3)脑血管检查:显示异常血管和造影剂外漏的破裂血管及部位,指导选择治疗方案。常用检查包括数字减影血管造影(DSA)、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)等。

5

脑脊液检查

疑似颅内感染,可考虑做腰椎穿刺。

临床诊断的要点包括哪些?

1.中老年人常见,于活动中或情绪激动时突然发病,多无前驱症状,多有高血压等脑血管病危险因素。

2.迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅内高压症状应考虑脑出血的可能。

3.临床常结合头颅CT检查和MRI检查,可以迅速明确诊断。

4.出血量小者,可表现为单纯某一症状或体征,无全脑症状或较轻。出血量大者,发病后立即昏迷,全脑症状明显,出现脑水肿或脑疝。

5.发生在脑干的出血,即使出血量不大,病情也较凶险。

6.注意和以下疾病鉴别:

(1)其他类型的脑血管疾病:急性脑梗死、蛛网膜下腔出血等。

(2)引起昏迷的全身性疾病:①乙醇中毒、镇静催眠药物中毒、一氧化碳中毒;②代谢性疾病如低血糖、肝性脑病、肺性脑病和尿毒症等。适用于发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显的患者。

(3)外伤性颅内血肿:特别是硬膜下血肿,适用于有头部外伤史患者。

治疗

脑出血的基本治疗原则是什么?

1.绝对卧床休息。

2.脱水降颅压,减轻脑水肿。

3.调整血压。

4.防止继续出血。

5.减轻血肿造成的继发性损害。

6.促进神经功能恢复。

7.防治并发症。

脑出血有哪些治疗方法?

脑出血患者可进行内科治疗、外科治疗、康复治疗和物理治疗等。一般以内科治疗为主,如病情危重或发现有继发原因,且符合手术条件者,可进行外科治疗。

1

内科治疗

(1)一般治疗

①卧床休息:一般应卧床休息2~4周,避免情绪激动及血压升高,保持大便通畅。

②禁食和进食:意识障碍、消化道出血者,宜禁食24~48小时,昏迷或吞咽困难的患者,如短期内不能恢复自主进食,则可通过鼻饲管进食。

③呼吸通畅:保持呼吸道通畅,有意识障碍、血氧饱和度下降或缺氧现象的患者应给予吸氧。

④预防感染:昏迷患者可酌情用抗生素预防感染。

⑤止痛:明显头痛、过度烦躁者,可用镇静止痛剂。

⑥观察病情:监护患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变。

(2)降低颅内压

首先以高渗脱水药为主,药物治疗的主要目的是减轻脑水肿、降低颅内压、防止脑疝形成。常用降颅压药物有甘露醇、甘油果糖、人血红蛋白、利尿剂等,其中,甘露醇应用更广泛。

(3)调控血压

如脑出血急性期收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg,可予以平稳降压治疗,并严密观察血压变化。脑出血急性期一般采用静脉注射快速降压药物,可选药物包括乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等。

(4)亚低温治疗

是一种辅助治疗方法,常用药物是氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶等。

(5)止血治疗

如果存在凝血功能障碍,医生可能会采取针对性的止血药物治疗:

①凝血因子缺乏、血小板减少:凝血因子或血小板替代治疗。

②肝素治疗并发的脑出血:鱼精蛋白中和。

③华法林治疗并发的脑出血:维生素K1拮抗。

(6)其他治疗:

①低钠血症:宜缓慢纠正治疗。

②中枢性高热:大多采用物理降温。

2

外科治疗

(1)目的:清除血肿,降低颅内压,尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫,降低致残率。同时可对脑出血的病因,如脑动脉畸形、脑动脉瘤等进行治疗。

(2)出现以下情况适合手术治疗:

①基底核区中等量以上出血(壳核出血≥30毫升,丘脑出血≥15毫升)。

②小脑出血≥10毫升或直径≥3厘米,或合并明显脑积水。

③重症脑室出血(脑室铸型)。

④合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变。

(3)常见手术如下:

①去骨瓣减压术。

②小骨窗开颅血肿清除术。

③钻孔或锥孔穿刺血肿抽吸术。

④内窥镜血肿清除术。

⑤微创血肿清除术。

⑥脑室出血穿刺引流术。

3

康复治疗

脑出血后,很容易引起语言障碍、肢体功能障碍、吞咽障碍等后遗症,只要生命体征平稳、病情不再进展,宜尽早进行康复治疗,促进各项功能的恢复。依据患者病情可给予功能训练、协调训练、运动训练等。

4

物理治疗

主要包括功能性电刺激、经颅磁刺激、生物反馈、顺序循环治疗仪、高压氧、按摩、针灸、推拿等理疗手段。其中,高压氧和针刺治疗如下:

高压氧治疗:可作为辅助治疗,能减轻脑细胞水肿、改善细胞供氧、减轻脑细胞的损伤,有利于后期的恢复,减少并发症。

针刺疗法:目前已有关于针刺治疗脑出血的临床试验,针刺治疗的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。

脑出血如果不治疗会怎么样?

脑出血总体预后差,具有高致死率,如果诊治不及时,可因出血的部位和多少不同,出现语言功能障碍、肢体偏瘫、昏迷等严重情况,甚至直接导致死亡。

预防

1.控制血压:增强锻炼,保持健康的体重,有助于控制高血压。必要时可以使用药物来治疗控制血压。

2.控制血糖:糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上,联合他汀类药物可有效降低发病风险。

3.控制血脂:控制饮食及体育锻炼为主,辅以药物治疗。

4.避免情绪波动、暴怒,避免用力排便。

5.生活规律:改变熬夜等不良生活习惯。

6.适当运动:养成锻炼的习惯,做一些有氧运动。

7.健康饮食:均衡营养,控制饮食量,少吃肥腻、油炸等高热量食物,少吃动物内脏等高胆固醇食物,多吃蔬菜、水果和粗粮。不暴饮暴食。

8.戒烟戒酒。

日常

脑出血患者如何护理?

1.急性期应绝对卧床休息,不宜长途运送及过多搬动,翻身应保护头部,动作轻柔,以免加重出血,抬高床头15º~30º,促进脑部血液回流,减轻脑水肿。

2.患者需要规律作息,适度锻炼。生命体征平稳后开始被动运动训练,可避免患者关节僵硬和下肢静脉血栓。从床上到床边到下床活动,循序渐进,失语者进行语言康复训练。

3.家属日常也要做好病情监测。严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识等变化,有情况及时报告医生。

4.保持床单位干燥整洁,保持皮肤卫生,尤应注意眼角膜、外阴及臀部清洁,防止褥疮。

5.神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约束,防止跌伤,必要时给予少量镇静剂。

6.保持大便通畅。便秘者使用缓泄剂,必要时用开塞露通便,切忌大便时用力过度和憋气,导致再次发生脑出血。

7.做好心理护理,避免情绪激动,解除患者不安、恐惧、愤怒、抑郁等心理,保持心情舒畅。亲属应多关注患者心理健康,及时予以开导,必要时可进行心理治疗。

饮食有哪些注意事项?

1.若患者神志清楚,能进食并无呛咳,无吞咽困难:

(1)软质消化,低糖、低脂、高蛋白性食物。

(2)新鲜蔬菜水果。

(3)避免进食过饱。

(4)清淡饮食,忌食辛辣、油炸等对胃肠道的刺激性强的食物以及动物内脏等食品。

(5)降低钠摄入量和增加钾摄入量。

2.若患者昏迷不能进食,需进行插胃管鼻饲进食。

 

参考文献:

[1]贾建平,陈生弟.神经病学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2018.

[2]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑出血诊治指南(2019)[J].中华神经科杂志,2019(12):994-1005.

[3]杨月欣,葛可佑.中国营养科学(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,2019.

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