强迫症

2024-07-09 0 610
什么是强迫症?

强迫症(Obsessive-Compulsive Disorder,简称OCD)是一种以反复出现的强迫观念、强迫冲动或强迫行为等为主要临床表现的精神疾病。多数患者认为这些观念和行为没有必要或不正常,违反了自己的意愿,无法摆脱,为此浪费了大量的时间和精力,造成强烈的焦虑和痛苦。强迫行为往往继发于强迫观念,受其驱使而实施,大部分是非自愿的,可能表现为可被觉察到的外显行为(如反复地洗手、检查),也可能是某种内隐性的心理活动(如心里反复重复某个词语或者刻板地按照程序来思考问题)。

强迫症通常起病于青少年和成年的早期,平均发病年龄为20岁,男性(19岁)稍早于女性(22岁),约2/3的患者症状起病于25岁前,不到15%的起病于35岁后。

人人都有强迫症吗?

不,虽然强迫症患者确实逐年在增多,但人人都有是不可能的。

中华医学会精神医学分发布的《中国强迫症防治指南》显示,世界范围内强迫症的终生患病率为 0.8%~3.0%。国内报告的终生患病率为 0.26%~0.32%。与抑郁症、焦虑障碍等精神疾病相比,这个比例并不算大,但它症状复杂多样,病程迁延,易慢性化,致残率较高,对家庭、职业、情感、社会功能都有严重影响,并且常常与其他精神障碍,如抑郁障碍、社交焦虑障碍等共病。

为什么强迫症需要治疗?

强迫症的起病年龄往往在青春期和成年早期,这一时间段正是学习或者开始工作的重要黄金年龄段,如果得了强迫症,极有可能会影响学习和工作。此外,医生通过临床病例发现,很多强迫症患者内心极度痛苦,因此会合并焦虑,甚至抑郁的情况,进而加重强迫症的病情,患者的社会行为能力和生活能力都会急剧下降。

病因

强迫症的形成原因有很多,主要包括遗传因素、神经生化因素、心理和社会因素等,了解这些因素的特点有助于更好的治疗强迫症。

1
遗传因素

强迫症有遗传倾向。数据显示,强迫症患者的一级亲属(如父母、兄弟姐妹、子女)患该病的几率明显高于普通人;同卵双胞胎(长得像的双胞胎)的同病率为65%~85%,而异卵双胞胎则为15%~45%。

2
神经生化因素

与强迫症相关的神经生化因素主要包括5-HT、DA和谷氨酸能系统。其中,5-HT系统功能异常是最为公认的发病机制假说之一,也是治疗强迫症的药物SSRIs的关键作用机制。

3
心理社会因素

(1)研究发现,约2/3的强迫症患者病前即有强迫性人格,比如:做事要求完美无缺,按部就班,墨守成规有条不紊;对自己要求极为严格,难以通融,固执而灵活性差;常有不安全感,为人处事唯恐发生疏忽或差错,经常检查或反思自己的行动是否正确;拘泥细节,甚至生活琐事也要程序化。

(2)负性应激事件常常是强迫症状发生和加重的诱发因素,如工作和生活环境变化或者处境困难、人际关系不佳、责任加重、家庭不和、亲人丧失和突然的惊吓等。

(3)父母的心理健康水平和养育方式会影响孩子的人格和心理发展,从而作用于患强迫症的易感性。

如果父母存在以下情况,往往会导致孩子患上强迫症:

①总是拒绝孩子的需求或者批评孩子,孩子得不到肯定,会产生孤独、自卑、紧张及自我认可感低等症状。不少研究显示,很少获得情感支持或正负情感表达的家属成员的孩子,更容易发展成强迫症。

②总是要求孩子按照自己的观点愿望行事,而孩子总是努力的想摆脱,此时父母与孩子之间的互动模式为“控制与反控制”,与强迫症的互动模式极其相似。而父母的否认拒绝,容易造成患者人格内化不完整,自我认同程度低,从而导致内心冲突、焦虑,出现强迫症状。

③父母采用过度保护的教养方式, 可能促使其孩子内向、情绪不稳及胆小怕事的个性形成, 这些人可能易患强迫症。

④父母本身的心理健康问题或患心理疾病,会使孩子长期处于一种慢性的应激环境中, 从而影响教育方式,并增加强迫症的易感性。

症状

强迫症的表现有哪些?

强迫症患者的表现各异,临床上一般分为强迫思维(或意象)和强迫行为(或动作)两方面。

1
强迫思维的常见表现形式

(1)强迫怀疑:患者对已完成的事情总是放心不下,担心没有做好,要反复多次检查确实无误后才能放下心来,如怀疑是否关好门窗等,在怀疑的同时常伴有明显的焦虑和强迫行为。

(2)强迫联想:患者听到、看到某一观念、某一句话或某种行为时,便不由自主地联想起另一个观念或词句。如见到某人抽烟就想到火灾,一下雨就想到是否闪电会电到人等。 有时候联想的内容可能是两种对立的观念。

(3)强迫回忆:患者对过去的经历、往事反复回忆,虽自知毫无必要,但无法自控。如回忆已讲过话的用词、语气是否恰当等。当回忆被打断时,往往需要从头开始回忆。

(4)强迫意象:患者常出现违背自己内心想法的意愿,虽然这种想法的意愿十分强烈,但从不会付诸行动。如担心摔伤怀抱在手中的孩子等。

(5)强迫性穷思竭虑:患者对一些毫无现实意义的问题,总是无休止地思考下去,无法克制,如想“为什么把桌子叫桌子而不叫椅子”,“为什么这个笔画不能出头”等。

2
强迫行为的常见表现形式

(1)强迫冼涤:为了消除受到细菌或脏物污染的担心而反复多次地洗手、洗澡或洗衣服。有的病人反复多次用肥皂洗手,造成手部红肿,皮肤破损,但仍无法控制。

(2)强迫检查:患者为减轻强迫怀疑引起的焦虑不安而采取的措施,如出门时反复拉把手确认门窗是否关好,考试时反复检查书写内容,确定是否写错了字,等等。

(3)强迫计数:患者见到电线杆、台阶、汽车、牌照等时,不可克制地计数,否则就会感到焦虑不安。

(4)强迫性仪式动作:患者完成一系列的动作行为,通常是一些具有象征福祸凶吉的固定动作,以消除或减轻由强迫观念引起的焦虑或不安,如患者走地砖时必须先迈右脚走两步,然后再向后退一步,如此反复做数次才可以出门。

3
其他症状

(1)情绪反应:患者会因为强迫思维或行为出现明显的抑郁、焦虑、恐惧等情绪反应,强烈的厌恶感和(或)对“不完美”感到痛苦或不安,直到事情看上去、感觉上或者听上去“恰到好处”。有些患者会采用回避行为来减轻抑郁、焦虑等不良情绪。

(2)其他:患病较久的患者往往有人格和行为方式的改变,如社会退缩、回避,动作迟缓。

如果上述症状中有一条或一条以上症状持续存在,并困扰了你的生活,使你感到痛苦,可以咨询专业的医生,让医生做进一步诊断。但记得要去正规的精神专科医院或综合性医院的心理科/精神科。

如何区分强迫症状和强迫症?

正常人可以有偶尔的强迫行为,但这并不意味着就是强迫症。

我们可以从强迫行为的时间长短,发生频率、是否带来困扰、有无心理反应等几个方面加以区分。正常人的强迫行为有以下特征:

(1)时间短、频率少,而且断断续续;

(2)就算出现强迫现象也会轻松对待,不把这种行为当成病态,更不会因为这种行为而痛苦失落,所以这种强迫行为不会影响日常的生活和工作。

而真正的强迫症患者,一般符合以下特征:

(1)症状反复、重复的出现多次,且注意力总是集中在强迫行为上,想努力克服,但是克服不了,强迫行为自然出现,不受控制。

(2)这些想法和行为一般没有什么现实意义,导致患者的日常工作生活受损,比如总是一瓶水打开了不管自己想不想喝必须喝完,否则做不好其他事等。

(3)自我强迫与反强迫同时存在。总是认为这种强迫行为非常不好,有想克制但又无力摆脱的感觉,患者在心理上造成了很大的障碍和痛苦。

由此可以看出,强迫症和正常人的强迫行为是不一样的,最主要的区别就在于是否已经达到病态的程度,以及是否给自己的生活带来痛苦的体验。

强迫症和洁癖有什么区别?

一般说的洁癖是指太爱干净,较一般人注重清洁,但不会影响正常的学习、工作、生活和社会交际。

而强迫症的“爱清洁”表现为本来患者刚刚清洁过或者一段时间前清洁过,但患者还是会重复同样的操作甚至多次,比如:洗手、洗衣物、洗澡、消毒键盘等等。以洗手为例,明明刚洗过手,却无法控制再次或者多次洗手,他们会觉得手脏,或干净的程度还没到达自己的标准,甚至反复洗到手部皮肤受损,不仅耽误其正常生活和社会功能,效率低下,还造成了自身的痛苦感,。这种更加严重和持久的“洁癖”表现可能就达到强迫症的程度了。

就医

怀疑强迫症要做哪些检查?

怀疑有强迫症,医生通常会借助下面这几种方法来明确诊断:

1
精神检查

医生会先跟患者进行交流,在交流的过程中一起去聆听患者困扰的发生发展过程,以及澄清他自己对某些问题的认知与感受,进行全面的精神状态的评估。

另外,医生也会结合家属等知情者的描述来了解患者的病史,并综合信息作出判断。有时候,患者会出于某种目的有意识地或者无意识地夸大或者掩盖自己的问题,因此,全面收集信息也很重要。同时,某些精神活性物质,如精神兴奋剂的中毒或者戒断也可能出现强迫症状,需要了解接触史以排除。

2
量表测试

常用于评估强迫症及其相关症状,有助于帮助诊断和鉴别,以及评估严重程度。目前最常用的为耶鲁-布朗强迫症状量表(Y-BOCS),如果得分为8~ 15分,则为轻度强迫症;得分为16~ 23分,为中度强迫症;得分为24~ 31分,为重度强迫症;32~ 40分为极重度强迫症。

此外,绝大多数强迫症患者存在焦虑、抑郁等相关情绪问题和社会功能的损害,因此还可能需要评估抑郁、焦虑的严重程度以及患者的社会功能的量表。常用工具包括:焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS),汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD),社会功能损害量表(SDSS),健康调查简表(SF-36)等。

3
实验室检查

包括头颅核磁共振、脑电图、甲状腺功能检测、激素水平测定和肝脏功能测定等。目的是辅助确定病因、排除器质性疾病所致的可能和指导用药。

强迫症需要和哪些疾病相鉴别?

1
精神分裂症

精神分裂症患者可出现强迫症状,但往往还会出现幻觉妄想、言行紊乱等其他精神病性症状,伴有情感淡漠,与环境、现实不协调,而强迫症患者则没有。另外,精神分裂症患者通常都缺乏自知力,不会为之苦恼,而强迫症患者则会因为自己的强迫行为或者思维非常痛苦。

需要注意的是,根据DSM-5建议,如果患者只有强迫症状,并且自知力缺乏,且没有其他精神病性症状,可以诊断为其他特定的精神病性障碍或强迫症,但须特别注明。

2
广泛性焦虑障碍

广泛性焦虑障碍患者关注的多是日常生活的现实问题,忧虑源于感知到外界有威胁存在,但内容多是一种含糊不清、令人烦恼的不祥预兆,患者不认为自己的忧虑是不合适的,不会导致强迫行为。而强迫症的强迫思维内容多是一些非同寻常的事情,如怕脏、害怕被污染或一些宗教思想等,他们通常难以接受自己这种思维。

3
恐惧症

强迫症和恐惧症患者均有可能存在对某种物品或场景的恐惧反应和回避行为,可通过下面两点鉴别:

一是看是否有特定场所或事件对象。强迫症患者在缺乏明确恐惧场所/事件对象的情况下,仍然表现出持久的、反复出现的强迫性思维,而恐惧症患者在这种情况下通常不会出现焦虑或沮丧情绪。

二是看强迫性行为的持续性。恐惧症患者没有强迫性行为,回避行为只针对某一或某些明确的恐惧对象,而强迫症患者并不仅限于此。

4
强迫型人格障碍

强迫型人格障碍是随着人格形成而发展出来的,症状严重程度较轻、社会功能影响不明显,患者的痛苦程度较轻。而强迫症的临床症状较严重,社会功能受损明显。强迫症患者常具有强迫性人格障碍,而强迫性人格障碍不一定会发展为强迫症。

治疗

哪种强迫症需要治疗?

强迫症是一种精神障碍,严重影响学习工作、人际交往甚至生活起居。所以,只要诊断明确就应该进行治疗。千万不能认为强迫症是心病,不需要吃药,也不能一味依赖药物,放弃与疾病斗争的努力。

强迫症的治疗方式有哪些?

药物治疗、心理治疗以及二者的联合治疗都是适宜强迫症的有效治疗方法。具体如何选择,要考虑到患者的临床症状特点、疾病严重程度、是否合并有其他精神疾病和躯体疾病、既往治疗史、既往用药史、心理治疗的可行性、患者对治疗的意愿和经济承受能力等。

对于病情比较重,合并有其他精神疾病,既往对药物治疗的反映良好,不能配合心理治疗或无法获得心理治疗,愿意采用药物治疗的患者可以选择药物治疗。而对于没有显著的焦虑抑郁,严重程度较轻,不愿意采用药物治疗而有意接受心理治疗的患者,可以考虑把心理治疗作为首选方法。

1
心理治疗

强迫症的病理心理机制与多种因素有关,没有哪一种心理学理论能够解释所有强迫症个案的所有症状。不同的心理治疗方法都是建立在不同的理论基础之上,对不同的强迫症患者应该选择适合的心理治疗方法。有效的心理治疗不仅可以改善症状,还会促进患者的心理健康和人格成熟。临床上常用的心理治疗方法包括:精神分析疗法、认知行为疗法、森田疗法和支持性心理治疗等。其中,根据循证证据,以暴露反应预防(ERP)为主要技术的认知行为疗法应被视为首选的心理治疗方法。

2
药物治疗

药物选择需要根据循证证据及指南推荐标准,权衡药物的疗效和安全性等因素。临床上常用的一线抗强迫药物有5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs),包括氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林、氟西汀,三环类抗抑郁药氯米帕明,而SSRIs中的西酞普兰和艾司西酞普兰可以作为二线药物。

当患者对一线药物初始治疗无效时,可以换用另一种类型的一线药物或者二线药物,或者联合心理治疗、物理治疗或者联合用药,有时也会使用增效药物,如非典型抗精神病药物、其它类型的抗抑郁药物、抗焦虑药物、心境稳定剂等。

3

物理治疗

物理治疗是强迫症的候补治疗方案,通常用于药物治疗和心理治疗均不能取得满意疗效时。治疗强迫症的常用方法包括重复经颅磁刺激、改良电休克治疗、脑深部电刺激、迷走神经刺激等。

吃药后出现副作用怎么办?

1
中枢神经系统不良反应

如疲倦、头痛、失眠、焦虑不安等,易出现在治疗早期或剂量滴定过程(找到最佳用药剂量的过程)中。

处理方法:患者反应多轻微,为自限性,继续治疗可逐渐减轻。如果症状较重,可在医生指导下将药物减量,必要时可加用一些其他药物进行对症治疗。

2
胃肠道不良反应

多发生在治疗早期或剂量滴定过程中。

处理方法:患者表现多轻微,为自限性,通常在继续治疗2周内自行消失,小剂量起始治疗或者餐后服用可以减少消化道症状的风险。

3
心血管系统不良反应

心律失常体位性低血压等,多见于服用三环类抗抑郁剂,如氯米帕明这种药物时。

处理方法:治疗过程中监测不良反应,必要时换药。

4
抗胆碱能不良反应

如口干、便秘、排尿困难或视力模糊等,多见于高剂量氯米帕明治疗的患者,或少数接受SSRIs治疗的敏感患者。

处理方法:小剂量起始,缓慢滴定剂量,可以避免或减少发生。

5
性功能不良反应

可发生在治疗的各个时期,特别是长期维持治疗过程中,对患者治疗依从性影响较大。

处理方法:目前没有有效的治疗药物,在保证疗效的前提下可以减药。如果患者病情不稳定,建议先观察,待症状缓解后,再减药;或者可推荐药物假期(由于氟西汀半衰期较长此方法不适用);如果对患者造成的痛苦较大,可以考虑换为另一种SSRIs;或者加用一种对性功能不良反应较小的药物,如丁螺环酮或安非他酮。

6
多汗

部分患者可逐渐耐受,如果患者出汗的情况没有减轻并且感觉难以忍受,可加用抗胆碱能药,如苯甲托平或加用米氮平等。

强迫症要治疗多久?

强迫症的治疗包括急性期治疗和维持期治疗两个阶段。

1
急性期治疗

强迫症急性期的治疗通常需要10~12周。一般在治疗4~6周后起效,有些患者会延迟起效。药物滴定时间往往需要2-4周。

2
维持期治疗

急性期治疗效果显著的患者可进入为期1~2年的维持期治疗,这可减少病情的复发,并进一步巩固疗效。完成维持期治疗且病情保持痊愈的患者,经系统评估后可考虑逐渐减药,但减药期间要严密监测是否有停药反应和疾病复发的情况。在终止治疗前,需要考虑疾病严重程度、病程、既往发作次数、既往停药后的复发情况、是否还有残留症状以及目前的心理健康状况、社会应激因素和支持系统等。

预防

强迫症的发病与社会心理因素、个性、遗传及神经生化等因素有关,其中前两项是可以预防的,我们可以做好以下几方面:

首先,为自己构建一个稳定、安全、和谐的生活环境,养成健康的生活习惯,如多进行文体活动,比如画画、唱歌、锻炼等。尽量减少来自于外界的过度的不良刺激,并增加自己的抗压能力。

其次,对自己不要过分苛求,待人接物要学会灵活变通,具有弹性,遇事不要认死理。

再者,注重人与人之间的相互沟通与理解,不断的完善健全自己的人格,建立良好的社会关系,构建好的支持系统。

最后,注意优生优育,父母应该加强自身的心理健康水平,并关注对孩子的教育,促进孩子人格的健康发展。

日常

亲友应该如何帮助强迫症患者?

1. 向强迫症患者提供保证:当强迫症患者表现出与强迫思维或行为有关的担心、害怕或疑惑时,向他们保证没必要担心。比如告诉他们,手确实已经洗干净了。

2. 如果强迫症患者仍有反复的强迫观念和相应的强迫行为,可以情绪上接纳他们的表现和后果,默许和陪伴他们完成强迫行为。比如陪伴其完成多次开关门的动作,按照患者的规则反复检查门、窗、水、电是否关好,以让他们安心,而非予以指责和埋怨。

3. 鼓励患者承担其可以胜任的社会事务,比如正常生活、娱乐、社交、学业及工作,而非完全代劳患者去做决定,或者过于专注于疾病而忽略了患者积极正向部分的发展。

4.及时带患者到正规的精神机构就诊,根据医生的建议,选择适合的治疗方案,并支持其进行正规治疗。

强迫症的预后

强迫症不能完全治愈,它是一种慢性疾病,目前只能将症状维持在一个稳定的水平。既往研究表明,平均41%的患者疾病呈持续状态,约60%的患者可以缓解。

强迫症有易复发的特点。在2年后中止治疗的患者中,大约有25%~40%的患者复发;短期的药物治疗后中止治疗,患者的复发率高达80%。一旦复发,则需要重新开始治疗并维持更长的用药时间。

参考资料:

1.中华医学会精神医学分会《中国强迫症防治指南》编写组. 中国强迫症防治指南2016(精编版).中华精神科杂志,2016,49(6):353-366.

2.郝伟,陆林.精神病学(第8版).北京:人民卫生出版社.2018.

3.兰利平,李留萍.强迫症患者的父母养育方式研究.临床合理用药杂志,2014,7(14):2.

4.王昊飞.强迫症是病吗.医药食疗保健, 2017, (007): 8-9.

5.胡青山.浅谈强迫症的形成原因.继续医学教育, 2016,30(5):3.

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