偏头痛

2024-07-07 0 608
偏头痛是一种常见的反复发作的头痛类型,是原发性头痛的一种,属于慢性神经血管性疾病。表现为一侧或两侧搏动性的剧烈头痛,且多发生于偏侧头部,可合并有食欲下降或恶心、呕吐、害怕声光刺激等症状。体力活动可加重症状,安静休息可缓解。一般持续4~72小时。

根据《中国偏头痛防治指南》的数据,我国偏头痛患病率为9.3%。世界卫生组织2016年全球疾病负担调查研究结果显示,偏头痛是人类第2位的致残性神经系统疾病。在成年人中,女性较男性更容易出现偏头痛;在青春期之前的儿童,男女发生偏头痛的几率差别不大。偏头痛可见于各年龄人群。偏头痛多起病于青少年时期,中青年期达到发病高峰。随年龄增长,患偏头痛的人逐渐增多,40~50岁时最多,之后逐渐降低。

根据头痛的主要临床表现,主要分型如下:

1.无先兆偏头痛:没有明显的先兆症状,以前也称为普通型偏头痛,约占80%。

2.有先兆偏头痛:部分患者头痛发作之前可出现可逆的局灶性脑功能异常症状,即为视觉性、感觉性或语言性先兆。占偏头痛患者的10%。

3.其它特殊类型的偏头痛: 如家族性偏瘫性偏头痛、基底动脉型偏头痛、儿童周期性综合征、慢性偏头痛等。

病因

偏头痛的病因尚不明确,可能与下列因素有关:

1

遗传因素

约60%的偏头痛患者有家族史,其亲属出现偏头痛的风险是一般人群的3~6倍。家族性偏瘫性偏头痛,是明确的有高度遗传外显率的常染色体显性遗传。此外,先兆性偏头痛较普通的偏头痛,其遗传倾向更加明显。

2

内分泌和代谢因素

偏头痛和女性激素水平有关,多见于青年女性,而且常常有月经期发作规律,妊娠期或绝经后发作减少或停止。5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素、P物质和花生四烯酸等代谢异常也可影响偏头痛发生。

3

神经细胞兴奋性紊乱

研究发现,有一类神经系统兴奋性相关基因突变与偏头痛常见类型有关,以此推论偏头痛与大脑神经细胞的兴奋性紊乱有关。

4

饮食和药物因素

(1)饮食:不吃饭或禁食;饮酒、含酪胺的奶酪、含防腐剂亚硝酸盐的肉类如热狗或腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸钠的食品添加剂如味精、葡萄酒、红酒、以及咖啡因含量高的饮料等。

(2)药物:口服避孕药和血管扩张剂如硝酸甘油等。

5

精神因素

精神压力、过度劳累、睡眠不足或睡眠过多、紧张、焦虑、抑郁、痛哭及其他应激因素等。

6

环境因素

如天气变化、强光刺激、噪音及浓烈的气味如香水、油漆味、二手烟等。

症状

 

 

 

无先兆偏头痛主要有哪些症状表现?

 

 

无先兆偏头痛多没有明确的先兆症状,常常表现为单侧或双侧太阳穴附近及眼眶周围的搏动性疼痛,疼痛持续时伴颈肌收缩可使症状复杂化。这种偏头痛每次发作持续时间较长,头痛症状可能持续数天,但是程度相对比有先兆的头痛轻,常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、出汗、全身不适、头皮触痛等症状,呕吐偶可使头痛终止。

有先兆偏头痛的主要症状有哪些?

有先兆偏头痛发作可分为前驱期、先兆期、头痛期和恢复期。不是所有患者或所有发作均具有上述4期,同一患者可有不同类型的偏头痛发作,每种类型有各自的症状特点。

1

前驱期

头痛发作几个小时前到几天前,患者可有激惹、易怒、情绪变化、疲乏、反复哈欠、注意力不集中、活动少、口渴、食欲改变、颈部发硬、排尿增加、便秘等不适症状。这些表现虽然容易被忽略,但多预示着偏头痛的发作。

2

先兆期

1988年国际头痛协会首次发表了偏头痛的定义和分类,并于2004年和2013年两次更新。三个版本对偏头痛先兆的定义不断地更新,2013年国际头痛疾患分类第3版(试用版)(ICHD-3β)版定义偏头痛先兆为:反复发作、持续数分钟的、单侧完全可逆的视觉、感觉或其他CNS症状,症状逐渐进展至少5分钟以上,或多种症状相继出现,每个先兆症状持续5~60分钟。

一些被认为是偏头痛先兆症状陆续被报道,特别是不典型的先兆症状或不伴头痛的先兆症状。视觉先兆最常见(92%~99%),其次为感觉症状(28%~31%)、语言(18%~33%)和运动(2%~6%),多个症状可同时出现。

头痛发作前出现的脑功能异常症状,可为视觉性、感觉性或语言性。

视觉先兆最常见,有的患者会出现视物模糊或视力丧失,单眼看不见东西,单眼或双眼的一边看不见东西。典型的表现为闪光性暗点,非常典型的是有“之”字形,并逐渐向周边扩展,随后出现“锯齿形”暗点。有些患者可能仅有暗点,而无闪光。

其次是感觉先兆,表现为以面部和上肢为主的针刺感、麻木感或蚁行感。先兆也可表现为言语障碍和运动障碍,但不常发生。先兆通常持续5~30分钟,长则达1个小时。

语言障碍先兆包括失语症、构音障碍、语言发音受累及语言理解受累。典型言语障碍先兆表现为找词困难、命名困难、语言产生和理解困难。很多语言产生困难的患者具有语言错乱,平均持续时间为30min。

少见偏头痛先兆:(1)眩晕可作为偏头痛先兆症状。这部分患者前庭功能完好,眩晕持续时间多短于梅尼埃病。对于反复发生的听力和前庭功能均正常的眩晕需要考虑为不伴头痛的偏头痛先兆可能。(2)记忆缺失在偏头痛患者中也可见,多不伴头痛。典型表现为终身仅发生一次或两次记忆缺失,也有数次的。通常记忆缺失持续1~2小时,在此期间患者执行功能保留,可正常驾驶或购物,但过后不能回忆该段内容,之前的记忆保持完好。

3

头痛期

(1)典型症状:偏头痛通常持续4~72小时。偏头痛的发生频率因人而异,有些患者仅偶尔发生,有些患者则每月发生数次。约60%的头痛发作以单侧为主,可左右交替发生,约40%为双侧头痛。头痛多位于太阳穴(颞部),也可位于前额、后脑勺(枕部)或枕下部。偏头痛程度多为中度或重度。性质多样但以一跳一跳的疼痛(搏动性)最具特点。

(2)伴随症状:行走、上下楼、咳嗽或打喷嚏等简单活动均可加重头痛;食欲下降;约66%的患者伴有恶心、呕吐;感知觉增强,表现为对光线、声音和气味敏感,喜欢黑暗、安静的环境;改变体位时觉得头晕、乏力(直立性低血压);易怒;言语表达困难;记忆力下降;注意力不集中等。

4

恢复期

头痛在持续4~72小时的发作后可自行缓解,但患者还会有疲乏、倦怠、无力、食欲差、易怒、不安、注意力不集中、头皮触痛、抑郁或其他不适。

偏头痛可能引起哪些并发症?

1

慢性偏头痛

偏头痛每月发作超过15天,连续发作≥3个月,并排除药物过量引起的头痛可能为慢性偏头痛。

2

偏头痛持续状态

偏头痛发作持续时间≥72小时,而且疼痛程度较严重,但应用睡眠药物可获得的短暂缓解期(短于4小时)。

3

无梗死的持续先兆

指有先兆偏头痛患者在一次发作中,出现一种先兆或多种先兆症状,持续1周以上,多为双侧性。相关脑部神经影像学检查,未发现脑梗死病灶。

4

偏头痛性脑梗死

极少数情况下,在偏头痛先兆症状后,出现颅内相应供血区域的缺血性梗死,这一先兆症状常持续1小时以上,且经过相关脑部神经影像学检查,发现脑梗死病灶。

5

偏头痛诱发的痫样发作

极少数情况下,偏头痛先兆症状可触发痫性发作,且发生在先兆症状中或后1小时内。

6

偏头痛诱发的精神疾病

如睡眠障碍,情感高涨或低落,思维迟缓,意志活动减退或有幻觉妄想等精神病性症状。

7

其他

偏头痛还可能引起发作性综合征,如晕车、腹痛、周期性呕吐和眩晕等。

就医

什么时候应当就医?

若出现以下任何症状和体征,应立即就医:

1.突发的、严重的头痛。

2.头痛伴发热、颈部发硬、精神错乱、癫痫发作、复视、乏力、麻木或言语障碍。

3.头部受伤后或咳嗽、劳累、紧张或运动、房事后,头痛加重;发作频繁;24小时内头痛未缓解。

4.新发恶心、呕吐,或无法吃东西、喝水。

怎样诊断偏头痛?

通过询问症状、病史及体格检查,神经内科医生通常可作出临床诊断。必要时可利用实验室检查、脑电图检查、头颅CT、头部磁共振成像、经颅多普勒超声等神经系统检查,排除其它疾病后作出诊断。但是要注意:偏头痛的诊断非常依赖于患者对症状的描述,因此如果经常出现偏头痛发作的症状和体征,应记录发作及处理的情况,并在就医时向医生描述。

出现偏头痛,通常需要做哪些检查?

1

体格检查

着重于神经系统检查,根据先兆症状及头痛性质,可能会检查意识是否清醒、言语交流状态、眼部活动、颈部强直性等,但是对于有经验的医生一旦判断为偏头痛,如果患者还在发作期可能会快速叮嘱患者安静休息,以避免过多检查诱发更为严重的头痛发作。

2

实验室检查

(1)血液检查:怀疑合并有血管疾病、脊髓或颅内感染、内分泌性疾病时,可用于排除其他疾病等引起的头痛。

(2)脑脊液检查:一般通过腰椎穿刺来采集脑脊液,用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑膜癌病及异常颅内压所导致的头痛。

3

影像学检查

(1)磁共振成像(MRI)或计算机断层扫描(CT):可创建大脑和血管的详细图像,有助于医生排除脑肿瘤、卒中、脑出血、感染及其他脑和神经系统疾病。

(3)脑电图:偏头痛患者发作间期,脑电图可有轻度异常。

(4)经颅多普勒超声:经颅多普勒超声在偏头痛发作时,可观察到异常表现。

(5)其他非常规检查:有研究表明心脏卵圆孔未闭与偏头痛的发生可能存在一定关联,可检查此项,如TCD检查的发泡实验等。

临床诊断的要点包括哪些?

1

依据

依据国际头痛协会疾病分类的最新版(ICHD-Ⅲ )的诊断标准来诊断偏头痛。

2

无先兆偏头痛诊断要点

(1)至少5次发作。

(2)在未给予治疗的情况下,头痛持续4~72小时(未经治疗或治疗无效)。

(3)至少有下列中的2项头痛特征:单侧性、搏动性、中或重度头痛、日常活动(如步行或上楼梯)会加重头痛,或头痛时会主动避免此类活动。

(4)头痛过程中至少伴有下列1项:恶心和(或)呕吐;畏光和畏声。

(5)不能归因于其他疾病。

3

有先兆偏头痛诊断要点

(1)至少2次发作。

(2)至少出现一种完全可逆的先兆症状:视觉症状,包括阳性表现(如闪光、亮点或亮线)和(或)阴性表现(如视野缺损);感觉异常,包括阳性表现(如针刺感)和(或)阴性表现(如麻木);言语和(或)语言功能障碍;运动症状;脑干症状;视网膜症状。

(3)至少满足2项:至少1个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟,和(或)至少2个先兆症状连续出现;每个先兆症状持续5~60分钟;至少1个先兆症状是单侧的;头痛伴随先兆发生,或发生在先兆之后,间隔时间少于60分钟。

(4)不能归因于其他疾病,且排除短暂性脑缺血发作。

4

偏头痛注意和其他类型的头痛鉴别诊断

(1)原发性头痛如紧张性头痛、丛集性头痛等。

(2)继发性头痛如外伤、感染、五官疾患(如鼻窦炎、青光眼等)、过度药物使用等引起的头痛。

治疗

偏头痛有哪些治疗方法?

偏头痛无法根治,其治疗目的是减轻或终止头痛发作,缓解伴发症状,预防头痛复发。治疗措施包括药物治疗和非药物治疗。

1

药物治疗

头痛发作的急性期药物治疗,头痛间歇期的预防性药物治疗。

(1)急性期治疗原则:终止头痛发作、缓解伴随症状、并兼顾精神症状和躯体症状。首先要消除危险因素,让患者放松和休息,然后针对头痛和伴随症状进行紧急镇痛和对症治疗,可采用针灸、神经调节技术和行为疗法。

(2)间歇期治疗原则:疾病管理、调理体质、预防头痛复发、并兼顾精神症状。应鼓励患者记录偏头痛日记,观察各种诱发因素与偏头痛发作之间的关系,调整生活方式,给予行为疗法,减少偏头痛发作频率。

2

非药物治疗

按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等。

偏头痛的治疗药物有哪些?

1

急性期药物治疗

(1)非特异性药物

非甾体抗炎药:可使用对乙酰氨基酚、布洛芬、萘普生、双氯芬酸、阿司匹林及其他复方制剂等止痛药。

止吐和促进胃动力的药物:如甲氧氯普胺、多潘立酮等,不仅能治疗伴发的恶心、呕吐症状,还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗。

巴比妥类镇静剂:可促使镇静、入睡,促进头痛消失。因镇静剂有成瘾性,故仅适用于其他药物治疗无效的严重患者。

阿片类镇痛药物:如可待因、丙氧芬、曲马及吗啡等,因为这类药物有成瘾性,仅适用于其他药物治疗无效的严重头痛者。肠外阿片类药物,如布托啡诺,可作为偏头痛发作的应急药物,即刻镇痛效果好。

(2)特异性药物

曲坦类药物:如舒马曲普坦、佐米曲普坦和利扎曲坦等,曲坦类药物在头痛期的任何时间使用均有效,越早应用效果越好。但先兆期不推荐使用。

麦角胺类药物:常用酒石酸麦角胺、双氢麦角胺等。麦角胺类药物治疗偏头痛的疗效虽不及曲坦类药物,但适用于发作持续时间长的患者。

2

预防性药物治疗

(1)非处方药

非甾体抗炎药:阿司匹林可降低偏头痛发作的频率。还可使用萘普生,但不宜长期或大量使用。

其他药物:大剂量核黄素、镁盐复方制剂、辅酶Q10也对预防偏头痛发作有效,可减少偏头痛发作次数。

(2)处方药

β受体阻滞剂:如普萘洛尔、美托洛尔和比索洛尔,可降低偏头痛的发生频率和严重程度。

钙离子拮抗剂:如维拉帕米、氟桂利嗪,预防性使用氟桂利嗪可减轻偏头痛程度、减少偏头痛发作次数。

抗癫痫药物:如丙戊酸盐、托吡酯、加巴喷丁。双丙戊酸钠/丙戊酸钠对偏头痛预防有效,但长期使用要注意定时检查血项。托吡酯对发作性及慢性偏头痛有效,并可能对药物过量性头痛有效。

抗抑郁药:阿米替林和文拉法辛,可降低偏头痛的发生频率。

血管紧张素转化酶抑制剂:如赖诺普利。

偏头痛的其他非药物疗法有哪些?

偏头痛的其他非药物疗法有哪些?

非药物疗法如:针灸疗法、放松训练、热生物反馈结合放松训练、肌电反馈和认知行为疗法也有很好的证据支持它们在偏头痛预防中的应用。

1

调整生活方式

(1)急性期应消除诱因,放松和休息。间歇期应管理诱因,改变生活方式,避免偏头痛复发。

(2)偏头痛的诱发因素。

(3)具体方法:大多数患者难以自我有效地调整生活方式,需要医生的指导 。

2

心理治疗

偏头痛的心理治疗主要基于行为治疗,包括放松、生物反馈及认知治疗。放松疗法主要目的是,降低身体各系统的激活及促进身体放松。生物反馈可通过使用各种仪器,使患者能明确清醒地感受,从而清醒地控制及改变身体功能,从而达成由生物反馈促进的放松。认知疗法通过指导患者更好地处理与头痛相关的应激反应及其他伴随心理疾患,来治疗反复发作的头痛。

3

中医非药物疗法

(1)针灸:一般应在疼痛发作之初、痛势未甚时及时治疗,效果往往更佳。

(2)推拿:头面部和颈项部的不同穴位推拿按摩常常可以缓解疼痛,对偏头痛有一定疗效。

4

神经刺激疗法

经皮眶上神经刺激、经颅磁刺激。通过电刺激周围神经治疗神经支配区域疼痛。尤其适用于有药物不良反应的患者,安全性较高。

5

周围神经阻滞疗法

蝶腭神经节神经阻滞法,对慢性偏头痛起到有效缓解作用且具有较好的耐受性。

6

行为疗法

任何有严重偏头痛相关残疾的患者都应该鼓励他们考虑某种形式的行为疗法。

偏头痛可以根治吗?

偏头痛虽然不能根治。但药物和其他治疗有助于减轻和减少偏头痛发生。治疗偏头痛应在症状起始时立即服药,药物的使用根据头痛的严重程度、伴随症状、既往用药情况及患者的个体情况来确定。大多数偏头痛患者,若经有效治疗,均预后良好,偏头痛症状可随年龄的增长而逐渐缓解,部分患者可在60~70岁时偏头痛不再发作。

预防

偏头痛尚无有效的预防方法。保持良好的生活习惯、规律作息、远离诱发因素等有助于预防偏头痛发作。

1.养成良好生活习惯,每日三餐规律,按时睡眠。

2.部分患者发现其偏头痛由某些因素诱发,避免其中某些因素可降低发生偏头痛的几率。

偏头痛常见的诱发因素有:

(1)内分泌因素:如快要来月经时或月经期间、口服避孕药、激素替代治疗等。

(2)饮食因素:不规律饮食;特定饮食诱发如酒精、奶酪、巧克力、腌制食品、味精、巧克力等。

(3)心理因素:如紧张、应激释放、焦虑、抑郁等。

(4)睡眠因素:如熬夜、睡眠不足等。

(5)自然或环境因素:如强光、闪烁刺激、气味、天气变化等。

(6)药物作用:如硝酸甘油等。

(7)其他因素:如头部创伤、强体力活动、房事、过度疲劳等。

3.对于女性偏头痛患者,雌激素可能会诱发或使头痛恶化,所以应避免或减少服用含雌激素的药物。

4.在注意避免偏头痛诱发因素的同时,可遵医嘱服用预防性治疗药物。

临床上,医生在推荐偏头痛治疗方法时,不能仅依赖药物治疗,应综合考虑患者疾病严重程度、疾病分期、患者治疗意愿、患者对药物治疗的疗效、有无药物禁忌症、是否处于妊娠期、是否适合非药物治疗策略等,提供个体化的治疗策略。

日常

患者应如何日常管理?

1

注意饮食

由于部分偏头痛的患者发病与特定饮食或药物有关,比如咖啡、红酒、巧克力、避孕药、硝酸甘油等;尽量避免使用鸡精、味精、代糖等人工调味品;腊肠、火腿等腌制食品和富含人工香精的食物;不要吸烟、避免饮酒。

2

定期运动

有氧运动,包括跑步、游泳、爬山、骑自行车等。应注意运动前热身,避免突然剧烈运动而引发头痛。

3

坚持记录头痛日记

记录头痛发作时间、疼痛程度、头痛性质、头痛部位、伴随症状及头痛当天睡眠情况、情绪变化、环境、饮食等相关细节,利于寻找并避免引发偏头痛的因素。

4

情绪与睡眠

学会自我调节紧张情绪;保证充足的睡眠;在疾病发作期,以休息静养为主。

5

减少应激

通过实践肌肉放松训练减少应激,如渐进式肌肉放松、冥想或瑜伽。

6

遵医嘱服药

一旦察觉偏头痛将发作时,立即服药,但不要过于频繁使用药物,有问题及时就诊或咨询医生。

7

及时治疗相关疾病

一旦发现抑郁、焦虑等问题加重偏头痛,及时就诊或咨询医生。

参考文献:

1.贾建平,陈生弟.神经病学第8版[M].北京:人民卫生出版社,2018.

2.沈霞,李雪斌.神经病学第2版[M].江苏凤凰科学技术出版社,2018.

3.吴江,贾建平.神经病学第3版[M].人民卫生出版社,2015.

4.中华医学会疼痛学分会头面痛学组.中国偏头痛防治指南[J] .中国疼痛医学杂志,2016,22(10):721-727.

5.于生元,万琪,王伟,等.偏头痛非药物防治中国专家共识[J].神经损伤与功能重建, 2021,16(1):1-5.

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